Ressources et foire aux questions

L'outil HOMR (de l’anglais Hospital One-Year Mortality Risk), est une application qui utilise automatiquement, avec précision et fiabilité, les données recueillies systématiquement par les hôpitaux lors de l'admission pour calculer le risque de décès d'une personne dans les 12 mois à venir. Cela aide ainsi les cliniciens à repérer les patients hospitalisés dont les besoins en matière de soins palliatifs ne sont peut-être pas comblés. L'application HOMR vise à améliorer l'efficacité de toute intervention palliative en attirant l'attention sur les patients présentant un risque élevé de décès et des besoins palliatifs non comblés, à un moment précis de l’évolution de leur maladie.

Les cliniciens ont besoin d’une méthode fiable pour repérer les patients hospitalisés qui ont une espérance de vie réduite et des besoins insatisfaits en soins palliatifs. C’est particulièrement vrai pour les patients dont l’état de santé ou la maladie sont associés à une trajectoire vers la mort plus ambiguë, comme une défaillance d’organe ou la fragilité; ces patients sont en effet moins susceptibles de recevoir des soins palliatifs que les patients atteints d’une maladie terminale comme un cancer. En outre, dans la pratique, le repérage des patients revient aux cliniciens, qui ont souvent beaucoup d’autres responsabilités requérant leur attention, ce qui diminue le nombre de patients repérés et limite la capacité à bien reconnaître ceux pour qui des soins palliatifs et de fin de vie seraient appropriés.

 

L’outil HOMR repère automatiquement et avec fiabilité les patients qui ont des besoins insatisfaits en soins palliatifs. Il peut jouer un rôle de déclencheur pour amener les médecins à envisager l’administration de soins palliatifs et de fin de vie bénéfiques pour les patients, comme la prise en charge des symptômes, les discussions sur les objectifs des soins, la déprescription ou l’allègement du traitement.

Une approche objective et automatisée comme l’outil HOMR surpasse plusieurs barrières qui limitent l’efficacité des approches dépendant du prestataire. Dans la pratique actuelle, les patients sont souvent ciblés pour une approche palliative en raison d’un mauvais pronostic ou un pronostic de substitution. Cependant, la littérature montre que les cliniciens surestiment souvent la survie, ce qui retarde les interventions. Pour corriger cette tendance, certains suggèrent l’utilisation de la question sur la surprise (QS) : le clinicien se demande « Serais-je surpris si ce patient décédait dans les 12 prochains mois? ». Un « non » (QS+) mènerait alors à une évaluation détaillée et à une intervention palliative appropriée. La QS a été abondamment préconisée et a été intégrée dans le Gold Standards Framework et dans l’application NECPAL , tous deux conçus pour l’identification des patients ayant besoin de soins palliatifs. Cependant, une méta-analyse de la QS a indiqué une exactitude au mieux modeste : l’outil manquait plus du tiers des patients mourants, et donnait beaucoup de faux positifs, particulièrement chez les patients ayant une maladie autre que le cancer. La QS a aussi une faible fiabilité d’un évaluateur à l’autre, et dépend de la volonté et de la mémoire du prestataire de soins de santé. Les études sur l’implantation d’interventions basées sur la QS au Royaume-Uni et au Canada (Ontario) ont montré une faible adoption. Les outils plus complexes dépendant du prestataire comme le Gold Standards Framework et NECPAL repèrent à peu près les mêmes patients que la QS, et leur complexité est un obstacle considérable à leur implantation réelle.

Il y a trois versions de l’outil d’évaluation du risque de mortalité à un an chez les patients hospitalisés : « HOMR », « mHOMR » et « HOMR-Now! ». Les trois versions diffèrent dans leur utilisation clinique en raison des données administratives qu’elles recueillent.

 

L’outil HOMR original calcule le risque au moyen de 12 valeurs administratives, dont certaines ne sont systématiquement codées qu’au moment du congé. Cela signifie que l’outil ne peut pas être utilisé en temps réel pour faciliter la prise de décisions cliniques durant l’hospitalisation du patient.

 

mHOMR est une version modifiée de l’outil HOMR qui utilise 9 valeurs administratives, toutes disponibles dès l’admission. Cet outil emploie une application informatique (par le système de dossiers médicaux électroniques) pour calculer automatiquement le score de mHOMR de chaque patient admis. Il invite ensuite l’équipe d’admission à envisager des interventions de soins palliatifs et de fin de vie pour les patients à risque de mortalité élevé.

 

HOMR-Now! est une version mise à jour de mHOMR qui a récemment été élaborée et validée. Le score est calculé à partir de 10 champs de données et d’un terme d’interaction disponibles dans les données d’admission de nombreux hôpitaux. Cet outil comprend des variables légèrement différentes de mHOMR, comme le dernier indice de comorbidités de Charlson du patient, le fait qu’il ait été vu ou non dans une clinique de cancérologie dans les 12 mois précédents, et le dernier Laboratory-based Acute Physiology Score (LAPS) du patient.

 

mHOMR et HOMR-Now! sont tous deux des outils précis et fiables (indices de concordance C de 0,89 et 0,92, respectivement). La décision d’implanter l’un plutôt que l’autre dépend de la disponibilité des variables supplémentaires requises pour calculer HOMR-Now! dans le dossier médical électronique; si elles y sont, nous recommandons d’implanter HOMR-Now!, qui est légèrement plus précis.

L’outil HOMR calcule le risque de mortalité en utilisant des variables démographiques simples (ex. : âge, sexe) et de l’information administrative (ex. : service d’admission, situation de vie, nombre d’admissions dans les 12 derniers mois). Ce n’est pas une mesure parfaite, mais il est plus précis (indice de concordance C de 0,89 à 0,92) que tout autre outil pronostique publié qui fait appel à de l’information clinique ou au jugement du clinicien. Pour en savoir plus sur la validation du score d’HOMR, vous pouvez consulter les articles fournis à la dernière page de ce document. Nouvelles, Events, and Resources section.

Le score d’HOMR d’un patient représente sa probabilité de décès dans les 12 mois suivant son hospitalisation; ainsi, un patient avec un score d’HOMR de 0,34 a une probabilité de 34 % de décéder dans l’année.

L’objectif de l’intervention est de cerner les patients à qui profiterait une approche palliative. Comme le score d’HOMR en soi n’est pas prescriptif et peut varier durant la fenêtre d’évaluation, il n’est pas transmis au clinicien, au patient ou à la famille. Le nombre absolu est aussi une mesure populationnelle et n’est donc pas facile à interpréter pour une personne donnée (ex. : la différence entre un risque de 25 % et un risque de 33 % est peu susceptible d’être interprétable ou significative pour le patient, ou encore de changer considérablement le fait qu’il puisse ou non recevoir des soins palliatifs).

L’outil HOMR envoie un avis à l’équipe d’admission du patient quand le score d’HOMR de celui-ci dépasse un certain seuil. L’outil a été conçu pour être une mesure binaire permettant de déterminer s’il faut envisager des soins palliatifs, et non un outil prescriptif. La décision d’utiliser ou non des interventions palliatives demeure la responsabilité de l’équipe.

 

Bien que nous recommandions un seuil de départ de 0,21 (spécificité de *90 %, sensibilité de 59 % pour l’outil mHOMR), l’HOMR est un outil polyvalent qui peut être ajusté selon les préférences de l’organisation. Comme cet outil produit un score de risque continu de 0 à 1, l’utilisateur peut choisir le seuil à employer pour repérer les patients « à risque élevé ».

 

Les organisations se préoccupant de l’utilisation efficiente de ressources limitées peuvent choisir un seuil plus élevé, rendant l’application plus spécifique que sensible. Parmi les patients repérés par l’outil HOMR, la plupart auraient des besoins insatisfaits en soins palliatifs ou un désir de discuter d’objectifs de soins avec leur médecin. Les organisations utilisant des interventions évolutives peuvent au contraire baisser le seuil pour que l’instrument soit plus sensible que spécifique. Plus de patients seraient alors signalés, mais ils n’auraient pas nécessairement des besoins insatisfaits en soins palliatifs.

 

Pour la plupart des hôpitaux, un seuil de 0,21 signale environ 10 % de toutes les hospitalisations, ce qui reflète bien le taux de mortalité à un an observé chez les patients hospitalisés en Ontario. L’expérience vécue jusqu’ici semble indiquer qu’un taux de positivité de 10 % représente une charge de travail gérable pour le personnel.

L’outil HOMR est intégré dans le dossier médical électronique (DME). Cette intégration et la génération des scores peuvent être résumées en trois étapes : schématisation des données, validation des données, et communication et cheminement des données.

 

Schématisation des données : L’application HOMR est bâtie avec l’aide du service de technologies de l’information (TI) ou de systèmes d’information (SI) de l’hôpital dans le langage de programmation du DME de l’hôpital. L’application commence par extraire les variables requises (schématisation pour déterminer où sont stockées les variables et comment les extraire). L’application utilise ensuite ces variables pour calculer un score d’HOMR pour chaque patient.

 

Validation des données : Les équipes de TI et de SI valident le score d’HOMR par rapport aux patients admis plus tôt pour veiller à ce que le score soit bien calculé et généré. Durant la validation, les équipes choisissent aussi un seuil qui produira un nombre gérable d’avis positifs.

 

Communication et cheminement des données : Après le calcul d’un score d’HOMR, celui-ci est comparé à un seuil préétabli, pour déterminer si un avis sera créé pour le patient. Si le score du patient est supérieur au seuil établi, un avis est envoyé par l’application HOMR dans le DME du patient pour le signaler à l’équipe clinique. La façon dont le score est communiqué à l’équipe soignante dans le DME varie d’un hôpital à l’autre selon le type de DME utilisé et les processus cliniques.

 

D’après l’expérience des hôpitaux qui ont implanté l’outil jusqu’ici, on estime qu’un total de deux semaines de travail pour 1,0 ETP (analyste de données ou spécialiste des SI ou TI) est requis pour l’intégration de l’outil HOMR dans le DME. Veuillez noter que cette estimation vient d’hôpitaux qui ont fait l’intégration à partir de zéro. Les hôpitaux qui adopteront l’outil peuvent maintenant profiter des solutions déjà trouvées pour MEDITECH (5.6.7; MAGIC 5.67; Expanse 7.5.4), Epic, Cerner, ANZER, Soarian et QuadraMed.

Quand un patient a un HOMR positif, son équipe soignante en est informée dans le dossier médical électronique (DME). Cet avis n’est pas prescriptif, et la décision d’y réagir ou non est laissée à la discrétion de l’équipe soignante. En général, les avis sont pratiques et invitent l’équipe soignante : 1) à évaluer la présence de symptômes graves non contrôlés et le désir du patient de discuter de planification préalable des soins; et 2) à répondre aux besoins insatisfaits en soins palliatifs constatés avec les interventions offertes par l’hôpital si nécessaire. Cela pourrait comprendre des discussions normalisées sur les objectifs des soins, une révision de la médication, le traitement de la douleur et d’autres symptômes, et une consultation en soins palliatifs.

Nous encourageons chaque hôpital à élaborer un plan d’implantation sur mesure. Un des objectifs du processus est de veiller à ce que l’outil HOMR soit intégré aux processus existants pour réduire au minimum le fardeau pour les prestataires de soins de santé. Les hôpitaux utilisent ou connaissent parfois déjà des outils d’évaluation des symptômes et du désir de planification préalable des soins avec les patients ayant un HOMR positif. Sinon, notre équipe recommande deux outils simples, courts et validés à cet effet : 1) la version révisée de l’Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (EESE-R) [10 questions sur une échelle de Likert] et l’Advance Care Panning Engagement Survey de quatre questions (4 questions à choix multiples).

 

Chez la plupart des populations de patients hospitalisés, quand le seuil de score d’HOMR est établi à 0,21, environ 10 % des admissions sont positives et font l’objet d’un avis à l’équipe soignante. Cependant, ce seuil peut être modifié selon le contexte de l’hôpital et du service pour gérer la charge de travail; une hausse du seuil rend l’outil plus spécifique et réduit le nombre d’alertes, tandis qu’une baisse du seuil rend l’outil plus sensible et accroît le volume d’alertes.

 

Bien que l’intégration de l’outil HOMR dans les processus existants et le choix minutieux du seuil de score puissent réduire les effets sur la charge de travail des cliniciens, il faut tout de même consacrer un peu de temps à l’administration des évaluations, de même qu’aux soins de suivi et aux discussions sur les objectifs des soins en résultant. Nous n’avons pas encore pu étudier les effets à long terme de l’implantation de l’outil HOMR (une étude est prévue quand plus d’hôpitaux auront fait l’implantation), mais nous prévoyons que le temps investi en amont pour implanter l’outil mènera à des économies de temps en aval en plus d’améliorer les résultats pour les patients (ex. : réduction des visites au service d’urgence et des réadmissions). Les commentaires qualitatifs des cliniciens dans les hôpitaux qui ont implanté l’outil HOMR à ce jour indiquent que son utilisation pour améliorer la prise en charge des symptômes et susciter des discussions proactives sur la planification préalable des soins et les objectifs des soins a aidé à prévenir des situations de crise pour les patients, leur famille et les cliniciens en fin de vie.

Non, certains n’ont pas de besoins insatisfaits; toutefois, des recherches ont montré que plus de 90 % des patients ayant un score d’HOMR de 0,21 ou plus en ont, qu’il s’agisse de symptômes graves, d’un désir de discuter de planification préalable des soins, ou des deux.

L’outil HOMR est seulement validé pour l’utilisation chez les adultes hospitalisés dans un milieu de soins non psychiatriques de courte durée. Cependant, le repérage des patients ayant un HOMR positif en soins de courte durée peut avoir des avantages pour le suivi en soins primaires et communautaires. Par exemple, le repérage des patients hospitalisés ayant des besoins insatisfaits en soins palliatifs peut entraîner une hausse des soins à domicile, ou des discussions sur les objectifs des soins qui réduiraient les visites inutiles au service d’urgence. Certains hôpitaux participants ont adopté une approche plus directe pour la participation des soins de santé primaires : ainsi, un résumé de congé hospitalier est envoyé au prestataire de soins primaires des patients ayant un score positif, avec une page sur l’outil HOMR expliquant au prestataire ce qu’est l’outil et indiquant que le patient a un score positif, quelles évaluations et interventions ont été faites à l’hôpital et quel suivi est recommandé.

 

Il existe des outils semblables utilisant des données de santé administratives recueillies dans les milieux de soins communautaires et en établissement, comme le Risk Evaluation for Support : Predictions for Elder-life in the Community Tool (RESPECT) et RESPECT-Long-Term Care, respectivement.

Une étude à méthodes mixtes sur l’outil HOMR a demandé aux patients et aux familles ce qu’ils pensaient de l’acceptabilité de l’outil HOMR dans les hôpitaux. Cette étude pilote a démontré que les patients et les familles appuient l’approche HOMR. Bien des patients en particulier ont indiqué être en faveur de toute intervention qui augmentait le temps passé en personne avec le médecin traitant.

 

De plus, les hôpitaux participants ont mobilisé leur Conseil consultatif des patients et des familles tout au long du processus d’implantation; les patients et les familles étaient invariablement surpris d’apprendre qu’il n’y avait pas déjà des processus systématiques et normalisés en place pour l’évaluation des besoins en soins palliatifs et la planification préalable des soins. L’avis généralisé chez les patients et les familles était « pourquoi est-ce que ce n’est pas déjà fait? ».

Chaque patient admis dans un service hospitalier utilisant l’outil HOMR sera automatiquement évalué par l’application HOMR qui est intégrée dans le système de DSE. Si un patient est signalé comme ayant un HOMR positif et donc un risque accru de mortalité et probablement des besoins insatisfaits en soins palliatifs, l’équipe soignante du patient sera invitée à faire une évaluation des besoins en soins palliatifs au moyen des outils acceptés comme norme de soins et, selon les résultats, à utiliser son jugement clinique pour fournir au patient les interventions palliatives correspondant aux pratiques exemplaires habituelles (déprescription, consultation en soins palliatifs, discussions sur les objectifs des soins, etc.). Ainsi, l’outil HOMR en soi est simplement un outil de dépistage qui sert à orienter et à optimiser la reconnaissance précoce des besoins en soins palliatifs et les pratiques de soins dans le cadre d’une initiative d’amélioration de la qualité. Le score HOMR n’est pas communiqué à l’équipe soignante ni au patient, et l’information utilisée pour le générer est recueillie dans les évaluations d’admission ordinaires.